La medicina difensiva è, nella sua accezione positiva, la prassi per cui i medici prescrivono approfondimenti diagnostici non necessari e interventi chirurgici evitabili ma non deleteri per la salute al fine di scongiurare denunce di mancata diagnosi da parte dei pazienti o per prevenire chirurgicamente il peggioramento di un problema che potrebbe rientrare con farmaci, terapie mirate o esercizio. Nell’accezione negativa è invece la prassi, parente non troppo lontana dell’omissione di soccorso, di scegliere solo pazienti collaborativi e di migliore salute o di non osare abbastanza nel tentativo di curarli (ad esempio non tentare operazioni che migliorerebbero la salute del paziente per paura che qualcosa vada storto e si venga denunciati).
Non è naturalmente possibile generalizzare ed entrare nei casi specifici ma le conseguenze della medicina difensiva sul bilancio pubblico in Italia era di 14 miliardi l’anno nel 2015. Quali sono le conseguenze psicologiche su medici e pazienti? Ansia e una latente sfiducia reciproca.
Il provvedimento contro la medicina difensiva approvato nel 2015 per proteggere i medici dal proliferare di denunce talvolta ingiustificate
- metteva i medici al sicuro, anche da colpe gravi, se rispettano le linee guida
- obbligava le strutture ospedaliere e i liberi professionisti ad assicurarsi in modo da poter risarcire pazienti danneggiati
- discriminava tra prescrizioni appropriate e inappropriate. Il servizio sanitario nazionale paga gli esami di routine e gli interventi solo se ritenuti “utili” e solo se ripetuti in lassi di tempo indicati dalle linee guida. Per controlli più serrati si deve pagare.
Il decreto sull’appropriatezza degli esami ha scatenato un putiferio che non ha certo favorito quell’accordo fatto di consulenza medica, umanità e rispetto delle prescrizioni che rende virtuoso il rapporto tra il medico e il paziente. Accertato che gli sprechi e il ricorso scriteriato al servizio sanitario nazionale sia da bandire per sempre, il medico chiede di poter curare al meglio e secondo coscienza, il paziente chiede di essere curato senza il sospetto che si faccia la cresta sulla sua salute. Ecco un articolo di Today.it che precisa meglio e riporta l’elenco dei servizi coperti dal primo decreto, superato nel 2016.
I concetti legati a quello di medicina difensiva sono quelli di
- rischio
- responsabilità
- relazione di cura
- spesa privata e pubblica
Numerosi sono gli aspetti emotivi qui coinvolti che hanno sempre a che fare con la fiducia. Come si colloca la medicina preventiva in questo quadro? Come potenziare la diagnosi precoce in un momento di sostanziale risparmio sugli accertamenti?
La prevenzione è a totale carico dei cittadini?
Non del tutto! I ragazzi sotto i 14 anni non pagano nessun servizio sanitario e alcuni screening sono gratuiti anche per gli adulti appartenenti però ad una certa fascia di età:
- mammografia ogni 2 anni per la diagnosi del tumore al seno alle donne tra i 50 e i 69 anni (ma questo test è fortemente consigliato già dopo i 40 anni)
- pap test ogni 3 anni per le donne tra i 25 e i 65 anni
- tumore del colon-retto per uomini e donne tra i 50 e i 75 anni e colonscopia successiva nel caso si sia rilevato qualcosa
- test dell’HIV. I minori devono però esibire il consenso di entrambi i genitori a meno che non siano sposati (il matrimonio è consentito a partire dai 16 anni)
Per il cancro ai polmoni, per la mammografia prima dei 50 anni, per le malattie cardiovascolari, per l’osteoporosi e tante altre patologie bisogna aspettare le giornate gratuite indette da istituti privati o pagare di tasca propria.
Il vecchio decreto sull’appropriatezza prescrittiva
I pazienti avevano paura che l’appiattimento sulle linee guida banalizzasse l’intervento pensato per un ipotetico modello umano standard che non corrisponde alla realtà. Le differenze di genere, la genetica, il diverso metabolismo, l’ambiente lavorativo, le abitudini di vita e molto altro ci rendono tutti diversi e molti malati temevano che i medici si trincerassero dietro il protocollo rinunciando al loro giudizio maturato con gli studi, la specialità e l’esperienza. I medici che richiedevano esami ritenuti inutili dai protocolli previsti per ogni tipo di patologia dovevano risarcire lo Stato o chiedere al paziente di sobbarcarsi l’onere pagando il servizio privatamente.
I nuovi Lea (livelli essenziali di assistenza)
Il decreto sull’appropriatezza prescrittiva del 9 dicembre 2015 è stato abrogato a luglio 2016 e sostituito da un testo che limita a 40 i test sottoposti a vincoli di erogabilità (203 nel decreto originario), preserva il rapporto di fiducia medico-paziente, rivaluta il giudizio del medico e limita il ricorso ad accertamenti inutili e ridondanti. Il dottore ora può adattare le linee guida al singolo caso. Il decreto per i nuovi Lea, i livelli essenziali di assistenza gratuita, è stato firmato nel dicembre del 2016.
Spariscono le sanzioni ai medici che potranno prescrivere secondo libertà e coscienza, si può accedere a nuove prestazioni (fecondazione assistita eterologa ed omologa, nuovi vaccini come il papillomavirus esteso anche i maschi, assistenza protesica) e l’ipertensione esce dalla sfera della gratuità a meno che non ci sia rischio di danni al cuore (nota dolente assieme all’aumento dei ticket e alla mancata mutuabilità di interventi come la cataratta o il tunnel carpale). Le pazienti affette da endometriosi avranno diritto all’esenzione dal ticket.
Suona infine strano lo stupore del Parlamento italiano di fronte alla constatazione che gli italiani non si curino più per motivi economici. Bisogna che la politica affronti questo tema tempestivamente per non perdere la fiducia dei cittadini e anche perché al servizio sanitario conviene curare pazienti a stadi precoci della malattia piuttosto che malati molto gravi.
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La fotografia dell’uomo che corre è di Cam Adams via Isorepublic